为维护我市参保人员享有的基本医疗保险和生育保险权益，使参保人员共享改革发展成果，加快建成符合我市实际的更高水平的多层次医疗保障体系，结合我市基本医疗保险和生育保险运行实际，市医疗保障局牵头，代三门峡市人民政府起草制定了《三门峡市基本医疗保险和生育保险实施办法》（以下简称《实施办法》），现就《实施办法》解读如下:

    一、制定《实施办法》的背景

我市的医疗保障体系建设起步于1999年，经过二十年的发展完善，保障体系从无到有、覆盖范围从少到多、保障水平由低变高，各类制度互补衔接发挥不同保障功能，实现了对各类人群的全覆盖，制度运行总体平稳，保障了参保人员的基本医疗需求，增进了民生福祉，促进了经济社会发展。但也逐渐暴露出很多弊端和短板，比如统筹层次低，制度碎片化，保障不均衡，支付压力大，部分规定陈旧过时，制度间衔接协同不够等，急需通过系统性的修订重构，对二十年来碎片化政策进行整合完善和优化规范。同时，省政府发文，做出了今年上半年完成做实基本医保（含职工大额）市级统筹的改革部署，以基金统收统支为核心，做到统一、公平、普惠、可及，强化互助共济，提升基金抗风险能力和制度可持续性，落实“放管服”提升管理服务效能。

《实施办法》是在《三门峡市人民政府关于印发三门峡市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（三政〔2011〕88号）、《三门峡市人民政府关于印发三门峡市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知》（三政〔1999〕81号）、《三门峡市人民政府办公室关于印发三门峡市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（三政〔2016〕81号）和《三门峡市人民政府关于印发三门峡市职工生育保险实施细则的通知》（三政〔2010〕18号）等以往以市政府或政府办名义印发的文件基础上起草，以有关法律法规和上级政策性文件为依据，学习借鉴外地成熟做法，整合多年来陆续补充完善的医保政策，致力于做实市级统筹实现统收统支，推动全市统一基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理和信息系统，确保医保基金运行稳健可持续，增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感，更好服务发展改革稳定大局。

二、制定《实施办法》的依据

本《实施办法》主要依据《中华人民共和国社会保险法》及若干规定、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》、《社会保险基金财务制度》、《河南省职工生育保险办法》、《河南省人口与计划生育条例》、《河南省女职工劳动保护特别规定》、《河南省人民政府关于印发河南省城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1999〕38号）、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）、《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）等有关法律法规、文件规定。以及近期公布实施的《民法典》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。

三、制定《实施办法》的过程

医疗保障工作涉及面广、政策性强，关系改革、发展、稳定大局，既是重大民生问题，也是重大政治问题和社会问题。2019年11月以来，组建工作专班，召开起草动员会，进行了合理分工，按照规范性文件科学化、法治化、民主化管理要求，围绕“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续”的制度建设目标，坚持“稳定延续、整合统一、规范提升、改革做实”的工作思路，遵循“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，结合我市实际进行起草。通过调研论证、征求意见、部门法制初审、集体研究、社会稳定风险评估、政府法律顾问审核、司法局合法性审核和市政府常务会议审议等环节，得到了各部门、各县（市、区）的积极配合。

起草过程中，在严格依据法律法规和上级政策性指导文件的同时，注重吸收借鉴外地先进经验和成型做法，及时融入国家和省最新改革精神，并就部分问题请示咨询省医保局有关处室。尤其注意坚持发扬民主、开门问策、集思广益，充分征集、广泛听取各方面意见和建议，反复进行讨论修改，努力提升决策科学化、民主化、法治化水平，努力做到合法、合理、可行、可控。

四、意见征集和采纳情况

3月份，面向市财政局、市人社局、市审计局、市税务局和各县（市、区）医疗保障局等11个单位征求了意见建议，共征集意见和建议18条，采纳了6条。

7月份，再次征求意见，征集意见范围覆盖社会公众、参保单位、市直政府部门、党委有关部门和各县（市、区）政府。从征求意见情况看，各地区各部门对建议稿给予充分肯定。工作人员认真梳理、逐条分析各方面意见和建议，做到了能吸收的尽量吸收，共征集意见和建议46条，采纳了21条。反馈意见中无重大分歧意见。对未采纳意见区分情形予以详细说明，未采纳原因主要是不符合相关规定、无明确依据理由或不符合我市实际。通过网站面向社会公众征求意见未收到意见和建议。在合法性审核环节，根据市政府法律顾问和市司法局意见，又对《实施办法》进行了多处完善。

五、《实施办法》的主要内容

《实施办法》面向全市参保人员，包括总则、职工基本医疗保险、生育保险、居民基本医疗保险、基金运行管理、医疗服务管理、监督检查和附则共七个部分65条内容。明确了出台目的和依据；明确了统筹层次、保险年度和相关单位职责分工；按险种分类明确了覆盖范围和义务权利；明确了生育保险与职工基本医疗保险合并实施，实行同步参保登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一和经办服务一体化；明确了定点管理、推行分级诊疗和强化监督检查等精细化管理等内容。

六、新旧政策差异对比

《三门峡市基本医疗保险和生育保险实施办法》主要修订方向：全面贯彻了《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》；落实了中央和省全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹部署、实现基金统收统支，建立缺口分担补贴机制；着眼于解决政策碎片化，整合完善了二十年来职工基本医保、居民基本医保、生育保险运行制度体系，完善了职工医保缴费年限、灵活就业人员参保管理等内容，改进了管理办法；统一规范全市生育保险等待遇标准，落实惠民政策，“同城同待”；推进职工基本医保和生育保险合并实施，提升了管理水平和效能；实行居民基本医保门诊统筹，提升参保居民待遇保障水平；融合吸收了国家和省级医疗保障部门成立以来出台的各项改革举措，致力于维护基金安全、提升治理水平。

七、特色亮点

随着办法的实施，将进一步做实市级统筹，推动全市政策一体化，增强基金互助共济和抗风险功能，完善对不合理使用和骗取基金行为的监督检查，增强医疗保障制度公平性、普惠性、可及性、可持续性，提升多层次医疗保障体系建设的质量和水平，更好保障民生。通过制度的修订，将以往多项制度、历年多个文件整合在一份文件中，并逐险种列举了待遇清单，便于经办机构执行医保政策，便于社会公众了解医保政策。另外，在修订过程中，对即将修改的省级生育保险办法等文件规定精神也进行了吸纳。

八、文件时效

自印发（发布）之日起生效。