为保障我市职工基本医保参保人员患大病时超出基本医保最高支付限额以上的医疗费用，有效减轻职工个人负担，加快建成符合我市实际的更高水平的多层次医疗保障体系，结合我市职工大额医疗费补充保险运行实际，市医疗保障局牵头，代三门峡市人民政府起草制定了《三门峡市职工大额医疗费补充保险实施办法》（以下简称《实施办法》），现就《实施办法》解读如下:

    一、制定《实施办法》的背景

自2001年起，我市在市本级建立了职工大额医疗费补充保险制度（《三门峡市人民政府关于印发<三门峡市市直国家公务员医疗补助暂行办法>等三个文件的通知》（三政〔2001〕63号）），作为职工基本医疗保险制度的重要补充和拓展延伸，各县（市、区）也相继建立该制度，目前仍以县（市、区）为统筹区。制度建立以来，覆盖范围从少到多、保障水平由低变高，总体运行平稳，为缓解参保职工医疗费用支付压力、维护社会安定和促进经济社会发展发挥了积极作用。但是近年来，由于医疗需求不断释放等多种因素，职工大额医疗费补充保险连年入不敷出、难以为继，造成待遇支付周期延长，影响了参保职工的获得感和满意度。同时，各个县（市、区）为单独的统筹区，统筹层次低，参保人数少，基金规模小，抗风险能力和可持续性受到严峻挑战。与此同时，省政府部署全面做实包括职工大额医疗费补充保险在内的市级统筹，核心是全市统一政策、基金统收统支，强化互助共济，提升基金抗风险能力和制度可持续性。

《实施办法》是在现行制度基础上，依据上级政策性指导文件，学习借鉴外地市的成熟做法，致力于做实市级统筹、实现统收统支，推动全市统一基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理和信息系统，确保职工大额医保基金的稳健可持续发展，增强人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感和安全感，更好服务发展改革稳定大局。

二、制定《实施办法》的依据

本《实施办法》主要依据《河南省人民政府关于印发<河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见>的通知》(豫政〔1999〕38号)和《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）等有关法律法规、文件规定。

三、制定《实施办法》的过程

医疗保障工作涉及面广、政策性强，关系改革、发展、稳定大局，既是重大民生问题，也是重大政治问题和社会问题。2019年11月以来，组建工作专班，召开起草动员会，进行了合理分工，按照规范性文件科学化、法治化、民主化管理要求，围绕“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续”的制度建设目标，坚持“稳定延续、整合统一、规范提升、改革做实”的工作思路，遵循“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，结合我市实际进行起草。通过调研论证、征求意见、部门法制初审、集体研究、社会稳定风险评估、政府法律顾问审核、司法局合法性审核和市政府常务会议审议等环节，得到了各部门、各县（市、区）的积极配合。

起草过程中，在严格依据法律法规和上级政策性指导文件的同时，注重吸收借鉴外地先进经验和成型做法，及时融入国家和省最新改革精神，并就部分问题请示咨询省医保局有关处室。尤其注意坚持发扬民主、开门问策、集思广益，充分征集、广泛听取各方面意见和建议，反复进行讨论修改，努力提升决策科学化、民主化、法治化水平，努力做到合法、合理、可行、可控。

四、意见征集和采纳情况

3月份，面向市财政局、市人社局、市审计局、市银保监局、商业保险机构和各县（市、区）医疗保障局等13个单位征求了意见建议，共征集意见和建议23条，采纳了8条。

7月份，再次征求意见，征集意见范围覆盖社会公众、参保单位、市直政府部门、党委有关部门、各县（市、区）政府和商业保险机构。从征求意见情况看，各地区各部门对建议稿给予充分肯定。工作人员认真梳理、逐条分析各方面意见和建议，做到了能吸收的尽量吸收，共征集意见和建议27条，采纳了6条。反馈意见中无重大分歧意见。对未采纳意见区分情形予以详细说明，未采纳原因主要是不符合相关规定、条件不成熟、依据不充分或不符合我市实际。通过网站面向社会公众征求意见未收到意见和建议。在合法性审核环节，根据市政府法律顾问和司法局意见，又对《实施办法》进行了部分修改。

五、《实施办法》的主要内容

《实施办法》面向全体参保职工，包括总则、基金筹集、待遇支付、经办管理和附则五个部分共21条。明确了出台目的和依据，明确了覆盖范围、统筹层次、保险年度和相关单位职责，规定了筹资标准、筹资方式、待遇支付标准和支付方式以及经办管理等内容。

六、新旧政策差异对比

主要修订方向：一是建立全市统一的职工大额医疗费补充保险制度，统一筹资标准和待遇标准，改变当前各县（市、区）政策各自分别制定的局面；二是落实中央和省市级统筹部署，改变当前基金各自统筹的局面，提升统筹层次为市级统收统支模式，增强互助共济抗风险能力；三是建立费率动态形成机制，费率实行按期浮动，提升基金支撑能力和制度可持续性，年度每人筹资标准原则上按不超过上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4%确定，每两年调整一次，连续两年当期基金结余的，延期调整筹资标准。

七、特色亮点

一是实现市级统筹。随着办法的实施，将实现市级统筹、基金统收统支，增强基金互助共济和抗风险功能，增强公平性、普惠性、可及性、可持续性，更好保障民生。

二是制度间互补衔接。与基本医保办法各自独立又互相衔接，具备统筹性、互补性、协调性，提升多层次医疗保障体系建设的质量和水平。执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，与基本医疗保险统筹基金的支付范围一致；转诊转院和异地就医支付比例政策与职工基本医疗保险一致。

三是提高保障水平。支付限额提高为40万元，降低高额医疗费造成的支付压力，更好保障职工就医权益。

四是调整支付结构。细化医疗费用支付比例，从单一比例到与基本医保一样实行不同情形下不同支付比例，推进分级诊疗。

五是即时直接结算。深化“放管服”，推动在定点医疗机构发生的合规费用直接结算，提升便利度和满意度。

八、文件时效

自印发（发布）之日起生效。