居民基本医疗保险的待遇

发布日期：2025-08-26 17:41 来源：三门峡市医疗保障局

居民基本医疗保险的待遇

城乡居民基本医疗保险年度支付限额为15万元（不含门诊统筹年度支付限额500元），具体如下：

（一）住院医疗待遇

1.普通住院（含异地住院）

医院机构类别	医疗机构子类别	起付标准(元)	报销比例（本地、材料制/承诺制异地长期居住、异地转诊人员、急诊人员/精神病患者）	报销比例（未提供转诊转院证明材料的临时外出就医人员）	备注
三级医疗机构	省内县级	800	800-3000元55%	800-3000元35%	未提供转诊转院证明材料的临时外出就医人员，报销比例降低；其他备案情况报销比例不降低
			3000元以上75%	3000元以上55%
	省内市级	1200	1200-4000元53%	1200-4000元33%
			4000元以上72%	4000元以上52%
	省内省级/省外三级	2000	2000-7000元50%	2000-7000元30%
			7000元以上68%	7000元以上48%
二级及以下医疗机构	省内乡镇卫生院（社区医疗机构）	150	150-800元70%		1.各种备案途径，报销比例无差别 2.请及时备案，备案后方能实现异地直接结算
			800元以上90%
	省内县级二级及以下	400	400-1500元63%
			1500元以上83%
	省内市级二级及以下	500	500-3000元55%
			3000元以上75%
	省内省级二级及以下	600	600-4000元53%
			4000元以上72%
	省外一级及以下	400	400-1500元63%
			1500元以上83%
	省外二级	500	500-3000元55%
			3000元以上75%
其他	1.一个年度内在县级以上医疗机构第二次及以后住院的，起付标准减半； 2.14周岁以下（含14周岁）参保居民住院起付标准减半； 3.年满80周岁参保居民发生的政策范围内住院医疗费用，支付比例提高5%； 4.县级及以上中医医院，其住院起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。

2.重特大疾病住院

报销政策	接诊定点医疗机构要进行必要的医学评估，对符合重特大疾病救治条件的，备案后，按照重特大疾病住院结算，县级、市级、省级定点医疗机构住院医疗费用支付比例分别为80%、70%、65%
其他	1.儿童急性淋巴细胞白血病等38种重特大疾病，实行定点救治，限价管理，超出限价费用由定点医疗机构承担。 2.一个年度内重特大疾病患者同一疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有规定的除外）

（二）门诊重症慢性病待遇

序号	病种名称	月统筹限额（元）	序号	病种名称	月统筹限额（元）
1	肾移植抗排异治疗	未设定额度，按照基本医保年度支付限额核定	15	冠心病或慢性心力衰竭	280
2	骨髓移植抗排异治疗		16	高血压	180
3	心移植抗排异治疗		17	精神分裂症	450
4	肝移植抗排异治疗		18	双相障碍
5	肺移植抗排异治疗		19	偏执性情感障碍
6	肝肾移植抗排异治疗		20	分裂情感障碍
7	恶性肿瘤门诊治疗		21	癫痫性精神病
8	肾功能不全	1300	22	精神发育迟滞所致精神障碍
9	糖尿病	290	23	系统性红斑狼疮	430
10	脑血管病后遗症	210	24	帕金森病	225
11	慢性阻塞性肺疾病	150	25	骨髓增生异常综合征	575
12	结核	150	26	强直性脊柱炎	150
13	肝硬化	430	27	脑瘫	300
14	病毒性肝炎	430	28	自身免疫性肝病	430
报销政策	1.实行限额管理，政策范围内医疗费用不设起付标准，报销比例为65%； 2.参保人员享受门诊重症慢性病病种数量不超过3个。
申请方式	1.手机端“河南医保”小程序。打开微信或支付宝-搜索“河南医保”-进入河南医保小程序-点击我要办-选门诊慢性病服务-门诊慢性病个人申报或门诊慢性病亲属代申报，按要求上传申报材料。 2.电脑端 “河南省医疗保障公共服务平台”。电脑上搜索“河南省医疗保障公共服务平台”,网址如下https://ggfw.ylbz.henan.gov.cn/hsa-pass-hallEnter/index.html#/。进去之后点击扫码登录，微信、支付宝可直接扫码。登录后通过服务目录-经办服务-门诊慢性病个人申报或门诊慢性病亲属代申报，按要求上传申报材料。 3.电脑院端申报-门诊慢性病申报。具有门诊重症慢性病鉴定资格的定点医疗机构门诊慢性病服务窗口，可通过两定医疗保障信息平台-院端慢病申报协助参保人员上传申报材料。
异地就医结算	1.已办理异地就医备案的参保居民，在备案有效期内，可在备案地和统筹区双向享受门诊重症慢性病待遇，待遇标准同本地就医； 2.高血压、糖尿病、恶性肿瘤、移植抗排异治疗、透析（重特大）、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺疾病等9个病种已实现跨省异地就医直接结算； 3.序号1-25的门诊重症慢性病病种均已实现省内异地直接结算； 4.未开通异地联网结算的门诊重症慢性病病种，参保人员持“医疗机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方”等材料至参保地经办机构报销窗口报销。

（三）门诊特定药品（含门诊重特大疾病）待遇

待遇申报

持“确诊病历复印件、二级以上医疗机构3个月内诊断证明及确诊检验检查报告单”到参保地特药定点医疗机构申报备案。

报销政策

不设起付标准，慢性肾功能衰竭（透析）病种支付比例为85%，其余门诊特药及重特大疾病门诊治疗支付比例为80%。

异地就医结算

1.异地就医人员可在居住地确定一家就医定点医疗机构，按周期进行门诊治疗。
2.已开通部分特药省内异地就医直接结算服务，实行全省统一待遇水平、统一经办流程、统一管理服务。

3.省外及省内非直接结算的，参保人员持“医疗机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方”等材料至参保地经办机构报销窗口报销。

（四）门诊统筹待遇

起付标准(元)		报销比例	最高支付限额(元)
0		60%	500
备注	1.居民门诊统筹年度支付限额不计入统筹基金年度支付限额，限当年度使用，不结转、不转让。 2.居民门诊统筹定点医疗机构范围：统筹区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构和纳入门诊统筹管理的村卫生室。

（五）生育医疗待遇

参加居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付，自然分娩1000元，剖宫产2000元。