职工基本医疗保险的待遇

发布日期：2025-08-25 09:26 来源：三门峡市医疗保障局

职工基本医疗保险的待遇

职工基本医疗保险统筹基金年度支付限额为9万元（不含门诊统筹年度支付额度和生育保险年度待遇额度），具体如下：

（一）住院医疗待遇

1.普通住院（含异地住院）

医疗机构级别	就医类型	起付标准(元)	报销比例
医疗机构级别	就医类型	起付标准(元)	在职	退休
三级	本地、异地长期居住（材料制/承诺制）	1200	85%	87%
	临时外出就医(异地转诊人员、急诊人员/精神病患者)	2000	80%	82%
	临时外出就医(未提供转诊转院证明材料情形)	2000	65%	67%
二级	本地、异地长期居住（材料制/承诺制）	600	90%	92%
二级	临时外出就医(所有临时外出情形)	600	85%	87%
一级及以下	本地、异地就医	400	90%	92%
其他	1.一个年度内第二次及以后住院的，起付标准减半； 2.采取“承诺制”办理异地长期居住备案的参保人员，在统筹区（参保地）住院就医的，支付比例执行临时外出就医(转诊)情形下的待遇标准。

2.重特大疾病住院

报销政策	接诊定点医疗机构要进行必要的医学评估，对符合重特大疾病救治条件的，备案后，按照重特大疾病住院结算，县级、市级、省级定点医疗机构住院医疗费用支付比例分别为85%、75%、70%
其他	1.慢性粒细胞性白血病等16种重特大疾病，实行定点救治，限价管理，超出限价费用由定点医疗机构承担。 2.一个年度内重特大疾病患者同一疾病限享受一次重特大疾病保障政策（另有规定的除外）

（二）门诊重症慢性病待遇

序号	病种名称	统筹基金支付限额 (元/月)	序号	病种名称	统筹基金支付限额(元/月)
1	肾功能不全	1800	18	精神分裂症	600
2	肾移植抗排异治疗	无月支付限额	19	双相障碍
3	骨髓移植抗排异治疗		20	偏执性情感障碍
4	心移植抗排异治疗		21	分裂情感障碍
5	肝移植抗排异治疗		22	癫痫性精神病
6	肺移植抗排异治疗		23	精神发育迟滞所致精神障碍
7	肝肾移植抗排异治疗		24	结缔组织病（限硬皮病）	600
8	恶性肿瘤门诊治疗		25	系统性红斑狼疮
9	糖尿病	400	26	类风湿性关节炎
10	脑血管病后遗症	300	27	股骨头坏死	300
11	慢性阻塞性肺疾病	200	28	重症肌无力	400
12	结核	200	29	甲状腺功能亢进	200
13	再生障碍性贫血	1000	30	帕金森病	300
14	肝硬化	500	31	视神经萎缩	300
15	病毒性肝炎	500	32	自身免疫性肝病	500
16	冠心病或慢性心力衰竭	400	33	骨髓增生异常综合征	800
17	高血压	250	34	强直性脊柱炎	220
报销政策	1.实行限额管理，政策范围内医疗费用不设起付标准，报销比例为在职职工90%、退休人员92%； 2.参保人员享受慢性病病种数量不超过3个。
申请方式	1.手机端“河南医保”小程序。打开微信或支付宝-搜索“河南医保”-进入河南医保小程序-点击我要办-选门诊慢性病服务-门诊慢性病个人申报或门诊慢性病亲属代申报，按要求上传申报材料。 2.电脑端 “河南省医疗保障公共服务平台”。电脑上搜索“河南省医疗保障公共服务平台”,网址如下https://ggfw.ylbz.henan.gov.cn/hsa-pass-hallEnter/index.html#/。进去之后点击扫码登录，微信、支付宝可直接扫码。登录后通过服务目录-经办服务-门诊慢性病个人申报或门诊慢性病亲属代申报，按要求上传申报材料。 3.电脑院端申报-门诊慢性病申报。具有门诊重症慢性病鉴定资格的定点医疗机构门诊慢性病服务窗口，可通过两定医疗保障信息平台-院端慢病申报协助参保人员上传申报材料。
异地就医结算	1.已办理异地就医备案的参保人员，在备案有效期内，可在备案地和统筹区双向享受门诊重症慢性病待遇，待遇标准同本地就医； 2.高血压、糖尿病、恶性肿瘤、移植抗排异治疗、透析（重特大）、冠心病、病毒性肝炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺疾病等10个病种已实现跨省异地就医直接结算； 3.除“结缔组织病（硬皮病）、股骨头坏死、重症肌无力、视神经萎缩”外，其他28个门诊重症慢性病病种已实现省内异地直接结算； 4.未开通异地联网结算的门诊重症慢性病病种，参保人员持“医疗机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方”等材料至参保地经办机构报销窗口报销。

（三）门诊特定药品（含门诊重特大疾病）待遇

待遇申报

参保人员初次办理需持“确诊病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历、二级以上医疗机构3个月内诊断证明及其他相关申报材料”到参保地特药定点医疗机构申报备案。

异地就医人员办理门诊特药继续治疗的，可持由异地特药定点医疗机构医师签字、医保科盖章的续备案表及诊断证明回参保地经办机构或特药定点医疗机构医保科备案。

报销政策

不设起付标准，慢性肾功能衰竭（透析）病种支付比例为90%，其余门诊特药及重特大疾病门诊治疗支付比例为85%。

异地就医结算

1.异地就医人员可在居住地确定一家就医定点医疗机构，按周期进行门诊治疗。
2.已开通部分特药省内异地就医直接结算服务，实行全省统一待遇水平、统一经办流程、统一管理服务。

3.省外及省内非直接结算的，参保人员持“医疗机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方”等材料至参保地经办机构报销窗口报销。

（四）门诊统筹待遇

医疗机构级别	起付标准	报销比例		年度支付限额
		在职	退休
一级及以下(含乡镇卫生院、社区卫生机构等)	不设起付标准	65%	75%	一个自然年度内，在职职工为1500元/人，退休人员为2000元/人。
二级医院	30元/次	55%	65%
三级医院	50元/次	50%	60%
备注：1.一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的，只计一次起付标准。 2.职工门诊统筹年度支付限额不计入职工医保统筹基金年度支付限额，限额限当年度使用，不结转、不转让。 3.已办理异地长期居住或临时外出就医备案的参保职工，在备案有效期内，可在备案地和统筹区本地双向享受职工门诊统筹报销待遇，待遇标准同本地就医情形。

（五)个人账户待遇

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人缴费基数的2%。以灵活就业人员身份参加职工医保并享受个人账户待遇的人员，本人缴费基数的2%计入个人账户。享受个人账户待遇的退休人员由职工医保统筹基金按月定额划入，核定标准为上年度全市全口径基本养老金月平均水平的2%。