三门峡市恶性肿瘤门诊放化疗申报须知

为贯彻落实《河南省医疗保障局 河南省卫生健康委员会<关于规范恶性肿瘤门诊放化疗医保支付管理工作的通知（试行）>》（豫医保办〔2024〕91号）文件精神，进一步优化恶性肿瘤门诊放化疗管理服务，提升门诊放化疗相关政策的知晓率，现将恶性肿瘤门诊放化疗相关政策解读如下：

一、实施范围及条件

参加三门峡市职工或居民基本医疗保险，正常享受基本医疗保险待遇，病情符合门诊放化疗条件的恶性肿瘤患者，根据诊疗需要可申请享受恶性肿瘤门诊放化疗医保待遇。治疗期间无需住院，在门诊或病房特定区域根据诊疗计划接受放疗和化疗的模式(包括放化疗期间同时使用免疫治疗、靶向治疗、内分泌治疗等),治疗期间发生的政策范围内医疗费用纳入医保支付范围。

二、申报条件及申报流程

(一)申报条件

纳入门诊放化疗的肿瘤患者需同时满足以下条件：

1.经病理学确诊或根据病史、体征结合影像学/内镜检查及肿瘤相关实验室检查明确诊断为恶性肿瘤的；

2.患者身体情况和主要脏器功能适合放化疗等治疗；

3.有主治医师根据患者病情制定的放化疗诊疗方案。

(二)申报流程

肿瘤患者申请开展恶性肿瘤门诊放化疗服务可选择线上和线下两种方式：

1.线上申请。肿瘤患者可通过河南省医疗保障公共服务平台、河南医保微信小程序、河南医保支付宝小程序等线上渠道直接申请，在门诊慢性病服务下选择门诊慢性病个人申报，登记信息中填写申报病种名称为“恶性肿瘤门诊治疗”，根据提示上传《河南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》、与申报病种相关的病历资料(住院病案首页、诊断证明、病理报告单、检查检验报告单等)、定点医疗机构相关科室主治医师制定的放化疗诊疗计划，经专家审核通过后，肿瘤患者即可享受一个审批周期12个月的门诊放化疗报销待遇。

2.线下申请。肿瘤患者申请开展恶性肿瘤门诊放化疗时，填写《河南省恶性肿瘤患者门诊放化疗治疗申请表》,由相关科室主治医师签字确认后，连同申报病种相关的病历资料(住院病案首页、诊断证明、病理报告单、检查检验报告单等)交由医院医保办(科)协助上传，经专家审核通过后，肿瘤患者即可享受一个审批周期12个月门诊放化疗报销待遇。

肿瘤患者原则上在申请通过的定点医疗机构接受门诊放化疗，如有变更门诊放化疗医疗机构或治疗方案的，应按照申报流程重新提交申请。

三、待遇标准与结算管理

(一)恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用纳入医保支付范围，执行住院报销政策。一个审批周期计算一次全额起付标准，按照就诊医疗机构级别计收。

(二)肿瘤患者自申请门诊放化疗待遇通过之日起，最长享受12个月(诊疗计划时间低于一年的，按照实际诊疗计划时间执行)恶性肿瘤门诊放化疗报销待遇。肿瘤患者按照诊疗计划在门诊治疗发生的与恶性肿瘤治疗相关的化验、检查、治疗和药品费用纳入医保支付范围。

(三)肿瘤患者在待遇有效期内接受门诊治疗，可以享受“一站式”直接结算服务，患者只需结算自负或自费部分的金额。

(四)异地就医肿瘤患者，申请恶性肿瘤门诊放化疗待遇审核通过并办理异地就医备案后，方可在异地进行恶性肿瘤门诊放化疗，并实行直接结算。确因特殊情况未能直接结算的，可凭有效身份证件、医疗机构收费票据和费用清单等材料到参保地医保经办机构按规定报销。

   （五）恶性肿瘤患者门诊放化疗期间因病情变化需转入普通住院治疗的，当次门诊放化疗期间的医疗费用纳入住院医疗费用一并进行医保结算。

四、政策享受说明

   在恶性肿瘤门诊放化疗待遇有效期内，不得重复享受同类病种的门诊重症慢性病和门诊特定药品待遇。肿瘤患者可根据自身实际情况，从门诊重症慢性病、门诊特定药品以及恶性肿瘤门诊放化疗等政策中，选择一项适宜的政策接受治疗。诊疗计划结束后，如需继续享受门诊重症慢性病和门诊特定药品待遇的，需重新申请治疗方案。

五、相关政策解析

恶性肿瘤门诊治疗相关政策解析