三门峡市医疗保障局

关于受理欺诈骗保和违规使用医保基金等问题信访举报的公告

为贯彻落实党中央重要决策部署，按照市纪委监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作的要求，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，进一步规范定点医药机构和参保人员行为，现向社会公开受理相关问题信访举报。具体事项公告如下：

一、受理范围

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

（三）.职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

二、举报方式

电话受理时间：工作日9:00-12:00、14:30-17:30；

信件邮寄地址：三门峡市五原路西段三门峡市医疗保障局集中整治工作领导小组办公室。

三、举报须知

（一）举报人应如实反映问题，提供具体线索（如时间、人员、证据等），不得捏造或诬告；

（二）鼓励实名举报，我们将严格保密举报人信息；

（三）对查证属实的违规行为，将依法依规严肃处理。

四、监督保障

欢迎社会各界、广大干部群众积极参与医保基金监督，如实提供相关线索，共同维护医保基金安全。

                                                                              三门峡市医疗保障局

                                                                                 2025年4月14日