为深化医保基金管理突出问题整治工作，切实维护医保基金安全运行，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，严厉打击欺诈骗保和行业内部乱象行为，形成“人人参与、共同守护”的共治氛围。现面向社会公开征集深化医保基金管理突出问题整治的问题线索，有关事项公告如下：

一、征集线索和问题范围

凡是发现定点医药机构、参保人、医保经办机构工作人员及其他组织或个人存在造成医保基金损失的违法违规行为，均可举报。

（一）定点医疗机构违法违规行为

1.虚构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为；

2.诱导、协助他人冒名就医、虚假住院，伪造、变造、隐匿医疗文书、医学证明、财务票据等资料骗取医保基金；

3.通过“免费住院”“车接车送”“返现回扣”等方式诱导参保人（特别是医疗救助对象）住院，虚构医药服务；

4.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚增医疗服务、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

6.收集、滞留参保人医保凭证，空刷、盗刷医保费用；

7.无相关资质的人员冒名顶替开展诊疗活动；

8.将医保结算系统出借或提供给非定点医药机构使用；

9.在药品和医用耗材集中采购中虚报需求量、违规使用非中选产品、线下采购、不按规定回款等；

10.其他造成医保基金损失的违法违规使用行为。

（二）定点零售药店违法违规行为

1.有组织地套取、骗取医保基金；

2.留存、盗刷、冒用参保人医保凭证，空刷、套刷医保卡，上传虚假购药信息；

3.无处方销售处方药，或伪造、变造处方销售药品、医用耗材；

4.将非医保药品、保健品、生活用品等串换为医保药品、耗材进行销售结算；

5.参与或协助倒卖医保骗保购买的药品（“回流药”）；

6.为非定点医药机构、暂停医保协议的医药机构代刷医保卡进行费用结算；

7.采取礼品、赠品等不正当方式诱导参保人购药，进行医保结算；

8.其他造成医保基金损失的违法违规使用行为。

（三）参保人员及职业骗保团伙违法违规行为

1.使用他人医保凭证冒名就医、购药，或将本人医保凭证出借给他人使用；

2.通过伪造、变造、涂改医疗文书、票据等手段，虚构医药服务项目骗取医保基金；

3.与医药机构串通，空刷医保卡、虚构医药服务、倒卖医保药品等方式套取医保基金并非法获利；

4.重复享受医保待遇，或转卖药品、接受现金返利等方式获取非法利益；

5.非法收集参保人医保信息，组织、教唆、协助他人进行欺诈骗保活动；

6.其他骗取、套取医保基金的违法违规行为。

（四）医保经办机构及工作人员违法违规行为

1.贪污、侵占、挪用、截留医保基金；

2.为欺诈骗保行为提供便利，或内外勾结、串通合谋骗取医保基金；

3.在定点医药机构准入评估、协议签订、费用审核、拨付结算、监督检查等环节利用职权“吃拿卡要”、以权谋私、收受贿赂；

4.违规审批医保待遇、违规支付医保费用，或无故拖欠定点医药机构合规费用，造成基金损失；

5.其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成医保基金损失的行为。

（五）其他违法违规行为。

二、征集方式可采取来电、来信、来访等方式进行

（一）受理电话（工作时间）：

市医疗保障局：0398-2810313

（二）电子邮箱：smxjjjgk@163.com

（三）来信邮寄地址：三门峡市医疗保障局（湖滨区五原路三门峡医保局313室）

（四）现场受理地址：三门峡市医疗保障局（湖滨区五原路三门峡医保局313室）

三、注意事项

1.反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

2.鼓励使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实；

3.市深化医保基金管理突出问题整治工作专班将依法依规对举报线索逐条进行调查处理，并对举报人信息、举报线索予以严格保密；

4.举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据规定，按案值的一定比例给予一次性资金奖励，最低不少于200元，最高20万元的举报奖励金；对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任；对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，市深化医保基金管理突出问题整治工作专班将依法保护举报人合法权益，对举报人信息严格保密，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。

三门峡市医疗保障局      

2026年3月16日