对市政协八届四次会议第124号提案的答复

尊敬的胡艳东委员：

首先，衷心感谢您对我市医疗保障工作的关心和支持，对此我们深表敬意！您提出的关于“医保控费与医院亏损背景下强化政府职能的几点建议”的提案收悉，经与相关部门沟通，现答复如下：

医保基金是群众的“看病钱”、“救命钱”，医保部门坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，做实市级统筹，实施医保基金总额预算管理，按政策对参保群众的就医医疗费用进行医保基金支付。医保支付方式改革是党中央、国务院为深化医疗保障制度改革作出的重要决策部署，这项改革旨在建立更加科学、高效的医保支付机制，引导医疗机构加强成本管理，减少不必要浪费。我市实施按病种付费（DIP）支付方式改革以来，取得了阶段性成效，医疗机构精细化管理意识增强，在控成本、降药耗上持续发力，诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，药耗占比下降，医疗服务性收入占比增加，医疗机构收入结构得到优化，也节约了患者就医费用和时间成本。以三门峡市中心医院为例，2023年、2024年、2025年住院医疗费用DIP整体支付比分别为76.5%、96.45%、101.32%，2025年超过了100%，拿到了结余留用基金。

一是针对提案提出的建立超高成本病例“特病特算”兜底规则。我局按照《三门峡市按病种分值付费（DIP）特病单议管理办法（修订）》（三医保〔2024〕30号）规定，开展DIP特例单议评议工作，针对提案中提到的重症医学科（ICU）、罕见病、疑难重症等超高成本病例，凡是符合特病单议申请条件的均可申请，对评审通过的病例，将进行分值追加与基金精准补偿，确保合理诊疗得到足额保障，激励医疗机构规范收治疑难危重病例。

2025年为扎实推进特例单议工作提质增效，建立全市特例单议余量二次分配机制，2025年1-8月核定可分配余量172例，按照总病例数、极高倍率病例占比、CMI值、人次人头比四项核心指标权重精准分配。分配突出三个倾斜：向病例总量大、服务覆盖面广的机构倾斜；向极高倍率病例占比高、救治疑难重症能力强的机构倾斜；向CMI值较高、人次人头比较低的高质量发展机构倾斜，充分体现医疗机构功能定位与技术价值，引导资源向重症、疑难、高效诊疗领域集聚，推动分级诊疗落地见效。

    二、针对提案提出的对基层医疗机构，通过医保基金倾斜（如提高门诊统筹报销比例）引导其聚焦慢性病管理、常见病诊疗，缓解大医院“虹吸效应”导致的运营压力。

    根据《三门峡市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（三医保〔2019〕71号）文件规定，我市承担居民门诊统筹服务的医疗机构应为基本医疗保险定点的社区卫生服务机构和乡镇卫生院等基层医疗机构。

根据《三门峡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（三医保〔2022〕20号）文件规定，一级以下基层医疗机构（乡镇卫生院、社区医疗机构等），不设起付标准，支付比例为在职职工65%，退休职工75%；二级医疗机构起付标准为30元/次，支付比例为在职职工55%，退休职工65%；三级医疗机构起付标准为50元/次，支付比例为在职职工50%，退休职工60%。以上两个文件规定均针对基层医疗机构，通过医保政策倾斜或者提高门诊统筹报销比例，旨在引导其聚焦慢性病管理、常见病诊疗，缓解大医院“虹吸效应”导致的运营压力。

在医保支付方式改革推进中，一是建立了DIP基层病种，实行全市“同城同病同价”，三级、二级、一级医疗机构同一支付标准，通过支付杠杆作用，引导常见病、慢性病治疗留在基层、流向基层。二是建立基层支付比例补齐机制，对一级及其他基层医疗机构统筹基金支付比低于全市平均水平的，补齐至平均标准。三是创新基层病种占比系数调节，一级医疗机构基层病种占比高于平均水平系数上调、低于则扣减，加成系数为负值时，按基础系数执行，引导基层聚焦主责主业，深耕常见病、多发病诊疗，推动资源配置更合理、基金使用更高效。

三、关于提案中提出的“构建‘医保+卫健’联合监管体系”。 

目前，我市已构建医保、卫健等多部门联动监管体系，并持续推动相关工作常态化开展；在医保支付方式改革推进中，建立“结余留用、合理超支分担”激励约束机制，并对DIP年度考核评价结果较好的医疗机构提高支付比，引导医疗机构合理规范诊治。

    四、关于提案中提出的“健全多方协同机制，推动医保、医院、患者利益共赢”。

    我局构建了预付金、特例单议、DIP运行分析、协商谈判、意见收集反馈、数据发布等机制，凝聚各方合力，推动医保支付方式改革落地见效，赋能医疗机构高质量发展，提升群众就医获得感。

    1、针对提案提出的建立医保基金可持续性预警机制。三门峡市医保局建立数据发布机制，定期向定点医疗机构“亮家底”，包括医保基金运行、DIP付费、结算清算、结余留用等信息，提高医保工作的透明度。

    2、针对提案提出的加强医保政策宣传，引导医疗机构转型发展。三门峡市医保局常态化开展精准宣导，一是面向医疗机构开展靶向政策解读。定期组织DIP支付方式改革专题培训与座谈，向各定点医院解读DIP改革政策，引导医疗机构从规模扩张转向精细化管理、成本管控与质量提升并重，推动运营模式转型。二是面向社会开展政策普及宣传。通过医保官方平台、医疗机构宣传栏等渠道，宣传DIP支付方式改革意义，引导群众合理就医、理性诊疗，营造理解支持改革的社会氛围。三是畅通沟通对接渠道，及时处理各类问题。建立意见收集反馈机制，及时回应DIP执行中的病案、编码、结算等问题，为DIP支付方式改革平稳运行提供保障。

    感谢您对医疗保障工作的关注和支持。

　　　　　　　　　　　　　　　　                                      2026年6月10日

                       联系部门：三门峡市医疗保障局 　　　0398-2810326

                         联系人：医药服务管理科 燕锁军