一、城乡居民基本医疗保险

（一）参保缴费

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民基本医疗保险，包括下列人员:农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生。

城乡居民基本医疗保险费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民基本医疗保险待遇。城乡居民基本医疗保险年度个人缴费和财政补助标准由上级有关部门确定，我市按规定执行，2021年度个人缴费标准为每人280元。

新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受居民基本医疗保险待遇。新生儿母或父参加我市基本医疗保险的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份享受出生当年居民基本医疗保险待遇。新生儿父母基本医疗保险参保地不在我市统筹区的，90天内在新生儿户籍所在地医保经办机构办理参保登记手续，享受出生当年居民基本医疗保险待遇。

（二）医疗待遇

目前城乡居民医保基本医疗保险年度最高报销额度为15万元。

1、门诊统筹医疗待遇

门诊统筹实行定点就医，一年一定，参保居民完成家庭医生签约的，签约的定点医疗机构即为其门诊统筹医疗服务机构，一个自然年度内发生的符合基本医疗保险政策范围内的药品和诊疗项目费用，不设起付线，报销比例为60%，年度最高报销限额为500元，限当年使用，不结转。

2、门诊重症慢性病医疗待遇

将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊重症慢性病管理范围。目前我市居民医保门诊慢性病病种共有16种，报销无起付线,报销比例65%（农村贫困人员报销比例85%）,实行定点治疗、限额管理。报销标准及鉴定管理如下表：

3、住院医疗待遇

14周岁以下（含14周岁）参保居民住院医疗费用报销起付标准减半。

年满80周岁的参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，基本医疗保险报销比例在现行政策基础上提高5个百分点，最高不超过95%。

参加居民医保孕产妇住院分娩，医疗费实行定额支付，定额标准为：自然分娩760元，剖宫产1870元。

未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的，其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

4、重特大疾病医疗待遇

目前，我市城乡居民基本医疗保险重特大疾病病种共有78种（其中住院病种38种、门诊病种40种），实行定点治疗，单病种结算管理，即在指定的医疗机构就医，按规定标准报销。县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%（农村贫困人员门诊病种报销比例85%）。

参保居民申请重特大疾病待遇，由本人或委托人选择一家重特大疾病定点医院作为定点治疗医院，持该院出具的《三门峡市重特大疾病医疗保障登记备案表》，携带医疗诊断证明和相关检查报告单到参保地医保经办机构，即时办理。

重特大疾病住院病种共38种。儿童急性淋巴细胞白血病标危组，中危组、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、完全型心内膜垫缺损、部分型心内膜垫缺损、主动脉缩窄、法乐氏四联症、房间隔缺损合并室间隔缺损、室间隔缺损合并右室流出道狭窄、室间隔缺损合并动脉导管未闭、室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄、房/室间隔缺损合并动脉导管未闭、腭裂、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、慢性粒细胞性白血病、重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）、双侧重度感音性耳聋、尿道下裂、先天性幽门肥厚性狭窄、发育性髋脱位、脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出、初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核、耐多药肺结核。

重特大疾病门诊病种共40种：终末期肾病、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、乳腺癌、胃癌、鼻咽癌、外周T细胞淋巴瘤、肾癌、胰腺神经内分泌瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、多发性骨髓瘤、前列腺癌、多发性硬化、黄斑变性、肌萎缩侧索硬化、原发性免疫球蛋白缺乏症、特发性肺纤维化、肝癌、甲状腺癌、急性早幼粒细胞白血病、结肠癌、直肠癌、黑色素瘤、套细胞淋巴瘤、小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症、初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核、耐多药肺结核。

二、城乡居民大病保险

(一)基本概念

城乡居民大病保险制度覆盖我市所有参加城乡居民基本医疗保险的人员，参保居民个人不缴费，医疗待遇由商业保险公司承办。

（二）待遇标准

大病保险起付线为1.1万元，个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：1.1万-10万元（含10万元）部分，按60%的比例报销；10万元以上部分，按70%的比例报销，年度内报销封顶线为40万元。

参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，起付线由1.1万元降为0.55万元；个人负担的政策范围内医疗费用报销比例分别为：0.55万-10万元（含10万元）部分，按85%的比例报销；10万元以上部分，按95%的比例报销，取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。

三、困难群众大病补充保险

(一)基本概念

根据省政府相关文件规定，我市困难群众大病补充医疗保险保障对象为建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象和困境儿童，符合上述条件之一且参加我市城乡居民基本医疗保险的人员，可以享受困难群众大病补充医疗保险待遇，个人不缴费，医疗待遇由商业保险公司承办。

（二）待遇标准

困难群众大病补充保险起付线为3000元，困难群众在一个保险年度内住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用超过大病补充保险起付线的部分，由困难群众大病补充保险基金按比例分段报销。具体为： 3000-5000元（含5000元）报销30%；5000-10000元（含10000元）报销40%；10000-15000元（含15000元）报销50%；15000-50000元（含50000元）报销80%，50000元以上报销90%，不设封顶线。

四、医疗救助

(一)救助对象

具有我市户籍的常住建档立卡农村贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象。

（二）待遇标准

1、门诊救助

病种范围。终末期肾病（采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（采取凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（采用门诊）、 I型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、异体脏器移植、重性精神病、恶性肿瘤门诊放化疗等9种。

救助比例及限额：在年度限额内按门诊合规医疗总费用的10%给予救助，年度最高救助限额为5000元。

2、住院救助

在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用中，经基本医疗保险、城乡居民大病保险、困难群众大病补充医疗保险报销后的个人负担费用，对特困人员救助供养对象在年度救助限额内按90%比例给予救助，对建档立卡贫困人口和城乡最低生活保障对象在年度救助限额内按70%比例给予救助，年度最高救助限额为1万元。对于进入重特大疾病（指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的疾病）患者，年度最高救助限额为2万元。